Анализ выводов и практических рекомендаций

В рекомендациях ВАК предлагается в выводах, прежде всего, сформулировать решенную научную проблему. Также требуется сделать упор на количественных и качественных характеристиках полученных научных результатов, обосновать их достоверность. Таким образом, главный аргумент выводов - это цифровое обозначение вероятности проверяемой гипотезы.
В выводах также настоятельно рекомендуется сопоставить метод решения задачи по сравнению с известными подходами.
Эти две основные позиции позволяют оценить обоснованность выводов и их новизну

Выводы

В предисловии к выводам решенной научной проблемой объявлено оптимизация оценки нейрогуморальной регуляции больных синдромом полиорганной недостаточности.
КОММЕНТАРИЙ. Сформулировано гораздо лучше, чем поставлена цель исследования. В обосновании много говорится о раскрытии механизмов вегетативных нарушений. Обращаем внимание, что это компетенция патофизиологии.

1. Нейрогуморальная регуляция экспериментальных животных в ответ на индукцию в модель синдрома полиорганной недостаточности характеризуется увеличением мощности регуляторных влияний всех отделов вегетативной нервной системы - гуморально-метаболического звена (мощность ОНЧ-диапазона), симпатического (мощность НЧ-диапазона) и парасимпатического (мощность ВЧ-диапазона) и смещением баланса нейрогуморальной регуляции в сторону симпатотонии, что сопровождается ростом уровня сывороточного лактата и концентрации про- и противовоспалительных цитокинов. Преобладание в тонусе вегетативной регуляции вагусных влияний сопровождается смещением баланса цитокинов в сторону противовоспалительного ИЛ-10 и более чем 2-х кратным ростом концентрации сывороточного лактата.КОММЕНТАРИЙ. Множество деклараций о существовании определенных закономерностей без какого либо цифрового обоснования вероятности этих явлений по результатам исследования. Поэтому степень доверия к этим декларациям носит неопределенных характер.

2. Фармакологическая стимуляции холинергической системы в условиях модели синдрома полиорганной недостаточности приводит к статистически значимому угнетению мощности высокочастотных (парасимпатических) регуляторных влияний на ритм сердечной деятельности; подавляет синтез и выход в кровь провоспалительного цитокина ИЛ-6, не оказывает влияния на уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-10 и увеличивает 15-часовую выживаемость экспериментальных животных с 90 % до 100 % (р<0,01), а 36 часовую выживаемость с 0 % до 26 % (р<0,01).КОММЕНТАРИЙ. Первая часть вывода не может быть принята из-за несостоятельности методики оценки спектрального анализа сердечного ритма в эксперименте (см. раздел "Замечания по использованным методам исследований")

3. Состояние нейрогуморальной регуляции, отличающееся слабостью «гуморального» звена (ОНЧ-диапазон) и относительным преобладанием «симпатических» влияний (НЧ-диапазон) на сердечный ритм характеризует животных с низкой устойчивостью к условиям экспериментального синдрома полиорганной недостаточности. Реактивность нейрогуморальной регуляции в ответ на стимуляцию а-адренорецепторов, отличающаяся достоверно большим ростом спектральной мощности вариабельности сердечного ритма в
низко- и высокочастотном диапазонах характеризует животных с высокой устойчивостью к условиям экспериментального синдрома полиорганной недостаточности.
КОММЕНТАРИЙ. Вывод не может быть принят из-за несостоятельности методики оценки спектрального анализа сердечного ритма в эксперименте (см. раздел "Замечания по использованным методам исследований")

4. Выраженность системного воспалительного ответа независимо от возраста, пола и основного, формализованного по органному принципу диагноза определяет прогрессию в синдром полиорганной недостаточности. Величина суммы критериев синдрома системного воспалительного ответа положительно коррелированна с количеством вовлеченных в недостаточность органов.
КОММЕНТАРИЙ. Этот факт можно было бы и не проверять, так как взаимосвязь степени воспалительной реакции и полиорганной недостаточности - это взаимосвязь разных категорий, одна из которых (СПОН) включает другую. В обсуждении работы это справедливо заметил один из оппонентов (проф. Снисарь В.И), который заявил о неуместности постановки такого вопроса вообще: "Уже сам СПОН предполагает наличие тяжелого генерализованного воспаления, которое вызывается не двумя, а большим количеством органов
Интересным является то, что сомнения в этом вопросе существовали у автора. Более того в одной из работ 2004 года был сделан удивительный вывод: "При этом статистически значимой связи между количеством органов вовлеченных в недостаточность и суммой критериев ССВО не установлено". (Хрипаченко И.А., Курапов Е.П., Демина Т.В. Нейрогуморальная регуляция у критически больных пациентов в зависимости  от выраженности синдрома системного воспалительного ответа Біль, знеболювання і інтенсивна терапія 2004, №2(д) С. 85-87). То есть это противоположенное заключение, которое противоречит очевидным вещам и выводу диссертации. Так как в список литературы включаются работы соискателя, в которых отражены основные положения диссертации, то такое расхождение кажется очень странным.

5. Эффективность лечения больных с синдромом полиорганной недостаточности зависит от выраженности системного воспалительного ответа, регистрируемого при поступлении в отделение интенсивной терапии, величина суммы критериев синдрома системного воспалительного ответа положительно коррелированна с летальностью и продолжительностью лечения (р<0,05). летальность превышает 50 % у больных с суммой критериев ССВО>3. у трети выживших больных продолжительность лечения в условиях отделения интенсивной терапии превышает 5 дней, в структуре умерших у большинства больных (73 %) имеет сумму критериев ССВО>3, а в структуре выживших большинство больных (68 %) имели сумму критериев ССВО<4 (р<0,05).
КОММЕНТАРИЙ. Не "эффективность лечения" которая не изучалась, а исход заболевания. Этот вывод не обосновывается математически, что является нарушением требования ВАК.
Суть этого предложения не обладает новизной. Эта декларация - давно известный факт, буквально для всех, кто использует эту шкалу, то есть это банальность. Важно также, что по рекомендациям ВАК "сопоставить метод решения задачи по сравнению с известными подходами". Исходя из всего этого возможно два варианта оценки этой части вывода. В первом случае соискатель незнаком с прогностической ценностью указанной шкалы (что невероятно), в этом случае это ошибка вследствие некомпетентности. Во втором случае автор "сделал вид", что ему неизвестен факт прогностической ценности изучаемой шкалы - тогда это ошибка обусловленная обманом или плагиатом.
Использование таких критериев как длительность лечения в отделении интенсивной терапии до перевода больного в другое отделение абсолютно не научно, так как в каждом отделении и для разных больных эти критрии перевода могут существенно отличаться в зависимости от мощности стационара.

6. При критических состояниях у 88 % больных регистрируются мощные регуляторные влияния на сердечный ритм, проявляющиеся на частотах от 0,4 до 0,75 Гц. Степень смещения спектральной мощности регуляторных влияний в диапазон свыше 0,4 Гц прямо и положительно коррелированна с исходом лечения, что обосновывает учет данного впервые нами выявленного явления в качестве прогностического критерия. Смещение пиков спектрограммы в диапазон свыше 0,4 Гц - патогномоничный признак, отражающий наличие у пациента критического состояния. Объективными критериями смещения регуляторных влияний в область «ультравысоких частот» являются: преобладание дисперсии кардиоинтервалов над показателем общей спектральной мощности; несоответствие вида скатерограмм (рассеянные, многоцентровые) и гистограмм (мультимодальность) низким показателям общей спектральной мощности регуляции. Проведение спектральных преобразований вариабельности сердечного ритма у больных с синдромом полиорганной недостаточности в двух диапазонах частот (НЧ - от 0,04 до 0,15 Гц и УВЧ - от 0,15 до 0,75 Гц) позволяет получить количественные спектральные характеристики регуляторного контура, обладающие важной информативной емкостью для решения задач прогнозирования эффективности лечения.
КОММЕНТАРИЙ. Первая часть вывода не может быть принята из-за несостоятельности методики оценки так называемого ультравысокочастоного диапазона спектрального анализа сердечного ритма (см. раздел "Замечания по использованным методам исследований")
Фраза "Смещение пиков спектрограммы в диапазон свыше 0,4 Гц - патогномоничный признак, отражающий наличие у пациента критического состояния." дает основание назвать некомпетентностью или плагиатом. В случае, если соискатель не знаком с приоритетными работами Воробьева К.П., тогда это некомпетентность. Если он с этими работами знаком, но по при этом не сослался на приоритет Воробьева К.П, то это обман или плагиат.
Заявление о возможности "преобладания дисперсии кардиоинтервалов над показателем общей спектральной мощности" есть математическая несуразность, которая связана с недостаточным уровнем подготовки соискателя в вопросах методики спектрального анализа вариабельности сердечного ритма (см. раздел "Замечания по использованным методам исследований"). Последнее предложение в этом выводе не может основываться на фактах по тем же причинам методической несостоятельности предлагаемого нововведения
Также обращает внимание отсутствие всяких статистических аргументов в этом выводе, который претендует на основное научное содержание.
Таким образом шестой вывод не может быть принят как авторский научный результат или как научное знание определенной вероятности.

7. Пациенты с синдромом системного воспалительного ответа, независимо от его генеза, характеризуются 3-6 кратным падением спектральной мощности регуляции в обоих выделенных частотных (НЧ и УВЧ) диапазонах.
Развитие церебральной недостаточности сопровождается более выраженным снижением
спектральной мощности регуляторных влияний; больные с оценкой по шкале ком Глазго менее 5 характеризуются слабой мощностью ультравысокочастотных регуляторных влияний; критерий «симпатовагального баланса» превышает таковой пациентов с оценкой по шкале ком Глазго >4. Мощность нейрогуморальной регуляции зависит от выраженности системного воспалительного ответа; при наличии более 3 критериев ССВО показатель спектральной мощности низкочастотных ритмических влияний на сердечный ритм характеризуется большими абсолютными значениями.
КОММЕНТАРИЙ. Вывод содержит давно известное и общепринятое знание (см. раздел "Научная новизна и практическая ценность исследования"). То есть в этом случае необходимо по предыдущим принципам оценивать, что это за проявление: некомпетентность или обман, то есть плагиат?
Формулировка о том, что при наличии более 3 критериев ССВО показатель спектра в области низкой частоты отличается "большими абсолютными значениями" создает странное впечатление. Во-первых по сравнению с кем? Во-вторых, что такое "большее" . Абсолютно не научная формулировка.
Кроме того даже если допустить наличие некоего нового знания, то почему соискатель не выразил эти факты через вероятности изучаемых явлений.
Таким образом этот вывод не может быть принят по нескольким вышеуказанным причинам.

8. Для выживших больных при реализации синдрома системного воспалительного ответа свойственна концентрация гармонических регуляторных влияний в диапазоне ультравысоких частот и меньшие, по сравнению с погибшими пациентами, показатели спектральной мощности влияний в диапазоне низких частот. У выживших больных с синдромом системного воспалительного ответа неинфекционного генеза, напротив, регуляторные влияния сконцентрированы в диапазоне низких частот; показатель симпато-вагального баланса почти в 3 раза выше, чем в подгруппе умерших пациентов.
КОММЕНТАРИЙ. Существование ультравысокочастотного диапазона - это химера (см. раздел "Замечания по использованным методам исследований").
Фраза о "меньших, по сравнению с погибшими пациентами, показатели спектральной мощности влияний в диапазоне низких частот" не вполне логична, так как общеизвестно, что снижение мощности в области низких частот - плохой прогностический признак. Проблем также заключается в том, что изменения мощности зависят от стадии болезни (см. раздел " Замечания по дизайну исследования").
Использование понятий меньший -больший не соответствует статуса научного труда вообще, тем более уровню докторской диссертации. По этой причине и из за его противоречивости этот вывод сомнительный и не может быть принят из за отсутствия каких либо научных аргументов.

9.При поступлении в ОИТ пациенты с синдромом полиорганной недостаточности и значениями симпатовагального баланса более 2,8 у.е. характеризуются относительно низкой продукцией как про- так и противовоспалительных цитокинов; умеренное повышение в сыворотке крови уровней ИЛ-6 (до 705 пг/мл) и ИЛ-10 (до 204 пг/мл) свойственно пациентам с преобладанием мощности регуляции симпатического звена при относительной слабости парасимпатического звена автономной регуляции. Для пациентов с симпатотонией характерны высокое содержание лактата в сыворотке крови (более 9,9 ммоль/л) и, напротив, больные с полиорганной недостаточностью и преобладанием в вегетативном контуре ультравысокочастотных колебаний характеризуются умеренной лактатемией (менее 2,6 ммоль/л).
КОММЕНТАРИЙ. Изложенные декларации интересны и возможно имеют под собой научную аргументацию. Но где она?
Так же возникает вопрос о методе вычисления показателя симпатовагального баланса. Если соискатель использовал свое нововведение с ультравысокочастным диапазоном, то эти декларации принимать нельзя (см. раздел "Замечания по использованным методам исследований")
В любом случае этот вывод следует отклонить, так как он не аргументирован статистическими подтверждениями.

10. Наибольшей практической значимостью в отношении прогноза исходов синдрома полиорганной недостаточности обладают показатель спектральной мощности вариабельности сердечного ритма в низкочастотном диапазоне и показатель соотношения спектральных мощностей вариабельности сердечного ритма в низкочастотном и ультравысокочастотном диапазонах. Учет при прогнозировании спектральных показателей вариабельности сердечного ритма, позволяет повысить точность прогноза с 64,1 % до 84,1 %.
КОММЕНТАРИЙ. Соискатель ставил задачу выбрать оптимальные в диагностическом отношении спектральные характеристики вариабельности сердечного ритма. Он утверждает общеизвестные истины (см. Анализ раздела "Научная новизна и практическая ценность исследования") и выдает их за новое научное знание. То есть в этом случае необходимо по предыдущим принципам оценивать, что это за проявление: некомпетентность или обман (плагиат)?
Совершенно непонятно откуда взялись цифры, которые обещают увеличить точность прогноза. Далее в выводах будет приведено уравнение, которое не обсуждалось в автореферате. То есть главная практическая рекомендация осталась без научного обсуждения в автореферате. Возникает много вопросов по этой модели, ответ на которые автор скрывает.
По этим причинам этот вывод следует также отвергнуть как научный аргумент.

Практические рекомендации

1.   Для оценки нейрогуморальной регуляции у больных с синдромом системного
воспалительного ответа и синдромом полиорганной недостаточности спектральный анализ вариабельности сердечного ритма целесообразно проводить в расширенном до 0,75 Гц диапазоне.
2. Получение количественных спектральных характеристик регуляторного контура для решения задач прогнозирования эффективности лечения больных с синдромом полиорганной недостаточности рекомендуется путем преобразования вариабельности сердечного ритма в двух диапазонах частот - низкочастотном - от 0,04 до 0,15 Гц и ультравысокочастотном - от 0,15 до 0,75 Гц.
КОММЕНТАРИЙ. Как было показано в разделе "Замечания по использованным методам исследований" и Заключение эксперта эти рекомендации основаны на неверных принципах, они ошибочны и не могут быть приняты.

3. В качестве дополнительного критерия наличия у больного критического состояния рекомендуется использовать патогномоничный признак - смещение пиков спектрограммы сердечного ритма в диапазон свыше 0,4 Гц
КОММЕНТАРИЙ. Автор не изучал пики спектрограммы, о чем он публично сообщил мне в дискуссии на защите диссертации. Как было показано выше - эта фраза свидетельствует в пользу плагиата. Пиками спектрограмм занимался Воробьев К.П., в работах которого получены статистически значимые корреляции между клиническими исходами и этими ранее неизученными характеристиками вегетативной регуляции.

4. Для косвенного суждения о смещении регуляции в диапазон свыше 0,4 Гц рекомендовано использовать наличие следующих признаков: а) преобладание дисперсии кардиоинтервалов над показателем общей спектральной мощности, б) несоответствие вида скаттерограмм (рассеянные, многоцентровые) и гистограмм (мультимодальность) низким показателям общей спектральной мощности регуляции
КОММЕНТАРИЙ. Пункт "а" противоречит математическим постулатам (см. Заключение эксперта). Пункт "б" не поддержан в работе статистическими результатами.

5. При разработке моделей для прогнозирования эффективности терапии у больных с синдромом полиорганной недостаточности целесообразно использовать показатель спектральной мощности вариабельности сердечного ритма в низкочастотном диапазоне и показатель соотношения спектральных мощностей вариабельности сердечного ритма в низкочастотном и ультравысокочастотном диапазонах
КОММЕНТАРИЙ. Первая фраза - общеизвестные истины, которые не новы. Упоминание о так называемом "ультравысокочастотном диапазоне" связано с методической некорректностью (см. Заключение эксперта).6. Для прогнозирования неблагоприятного исхода синдрома полиорганной недостаточности с точностью до 82,1% рекомендуется использование следующей модели:
К=С+0,19Х1-0,12Х2-0,13Х3-0,54Х4+0,48Х5+0,15Х6+Х7-0,02Х8
Где
С=13,1.- константа
X1 - наличие температуры тела менее 36 °С;
Х2 - наличие тахипное более 20 в минуту;
Х3 - наличие лейкоцитоза свыше 12*106;
Х4 - наличие лейкоцитоза менее 4* 106;
Х5- наличие АД сист. менее 80 мм рт ст;
Х6 - сумма органов вовлеченных в недостаточность;
Х7 - мощность низкочастотного диапазона ВСР, мс ;
Х8 - соотношение мощностей низкочастотного и ультравысокочастотного диапазонов. у.е.
При значениях коэффициента прогноза К, которые равны или меньше, чем 1,26 прогноз исхода критических состояний благоприятный, а при значениях К, которые равны или больше, чем 1,65 - неблагоприятный. Оценка прогноза при данных значениях коэффициента прогнозирования лежит в границах 95% доверительного интервала. В этих границах прогноз сомнительный, если К приобретает значения больше, чем 1,26 и меньше, чем 1,65.
КОММЕНТАРИЙ. Об этом уравнении, о его происхождении нет ни единого слова в автореферате. Между тем это преподносится как главный результат работы. Мы уже высказали замечания по этому научному результату в дискуссии на защите диссертации. В настоящее время методическим стандартом оценки диагностических методов является ROC-анализ, который позволяет описать эффективность нового диагностиченского теста с разных сторон. Игнорирование этого свидетельствет о методологической некомпетентности ученого.
Использование фактора X8 неправомерно методически (см. Заключение эксперта)
Эта модель, по сути, претендует на роль главного научного результата, но ее появление без обсуждения в тексте и выводах автореферата вызывает недоумение. Поэтому и с учетом методических погрешностей эта модель не может быть принята как научный резутьтат.